Wachkomablog

Name, Vorname                                                                 Wohnort, Datum

Straße, Hausnr.

PLZ Wohnort

Tel.-Nr.

vertreten durch „Name des Betreuers“  (Kopie des Betreuungsausweises liegt bei)

An die

XXX Krankenkasse

Anschrift der Krankenkasse

Antrag auf längerfristige Genehmigung meiner Heilmittelverordnungen nach § 32 Abs. 1 SGB V i.V.m § 8 Abs. 3 HeilM-RL

Versichertennummer: xxxxxxx                                       Datum: xxxxxxx

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Genehmigung der ergotherapeutischen/logopädischen/physiotherapeutischen Leistungen für mind. 1 (ein) Jahr, um eine ordnungsgemäße Versorgung mit diesen/diesem Heilmittel(n) auch weiterhin sicher zu stellen.

Aufgrund der bei mir vorliegenden Krankheit besteht ein regelmäßiger Therapiebedarf, der auch langfristig bestehen wird.

Zur Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit der meiner Erkrankung füge ich folgende Unterlagen bei:

– Arztberichte

– Med. Gutachten

– Ärztliche Heilmittelverordnungen für Ergotherapie/Logopädie/Physiotherapie

Bitte senden Sie mir einen rechtsmittelfähigen schriftlichen Bescheid innerhalb der vorgegebenen Frist von 4 (vier) Wochen zu.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

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Anlagen: Kopie der Betreuungsurkunde, Arztberichte, med. Gutachten, ärztl. Heilmittelverordnung(en)